Nota técnica da SBPC/ML e SBEM referente à realização do teste de tolerância à insulina para liberação de GH e cortisol

Confira abaixo a nota técnica da SBPC/ML  e da SBEM: 

 

O teste de tolerância à insulina (ITT – Insulin Tolerance Test) é amplamente reconhecido como o método padrão-ouro para avaliação da integridade do eixo somatotrópico e do eixo hipotalâmico-hipofisário-adrenal, sendo fundamental para a confirmação de deficiência de hormônio do crescimento (GH) e insuficiência adrenal secundária. Historicamente, a insulina regular humana (insulina R) tem sido a substância mais utilizada para indução da hipoglicemia controlada necessária para a realização do teste. No entanto, a iminente descontinuação da comercialização da insulina R impõe um desafio significativo à continuidade da execução desse teste de forma padronizada e segura nos laboratórios clínicos. 

 

No ano de 2024 a farmacêutica Novo Nordiskâ emitiu um comunicado oficial informando que haveria indisponibilidade do fornecimento das insulinas R e NPH na apresentação de frasco-ampola de 10 mL. Na mesma linha, o laboratório farmacêutico Elli Lillyâ informou em sua página da Internet a redução da quantidade importada das mesmas apresentações dessas insulinas. A possibilidade de desabastecimento de insulinas humanas levou a Sociedade Brasileira de Diabetes a emitir posicionamento orientando o uso de análogos de insulina rápida (lispro, aspart e glulisina) por via intravenosa em casos de emergências hiperglicêmicas (Posicionamento Oficial SBD nº 01/2024). 

 

Diante desse cenário, torna-se essencial estabelecer um posicionamento técnico e científico que oriente a comunidade laboratorial sobre a viabilidade do uso de alternativas terapêuticas para a indução da hipoglicemia no ITT. A insulina rápida lispro apresenta um perfil farmacocinético favorável, com rápido início de ação e previsibilidade nos efeitos glicêmicos, características que podem permitir sua aplicação como substituto da insulina regular humana no contexto do ITT. No entanto, a padronização rigorosa do protocolo é imprescindível para garantir a segurança do paciente, a reprodutibilidade dos resultados e a confiabilidade diagnóstica do teste. 

 

Este posicionamento técnico da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica e Medicina Laboratorial e Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), visa: 

1.    Padronizar a execução do ITT nos laboratórios clínicos, garantindo uniformidade metodológica e segurança na indução e monitoramento da hipoglicemia; 

2.    Respaldar o uso da insulina rápida (lispro, aspart e glulisina) como alternativa viável à insulina R para a realização do ITT, com base em evidências científicas e em parâmetros clínicos e laboratoriais de eficácia e segurança; 

3.    Orientar profissionais de saúde e laboratórios sobre a adaptação do protocolo, incluindo tempo das dosagens recomendadas e monitoramento glicêmico; 

4.    Minimizar impactos na prática clínica decorrentes da descontinuação da insulina regular humana, garantindo a continuidade da avaliação funcional do GH e do cortisol por meio do ITT. 

A SBPC/ML e SBEM ratificam as diferenças na farmacocinética entre as insulinas R e rápida e acrescentam as seguintes recomendações técnico- laboratoriais:

1.    A insulina preconizada para o ITT com o objetivo de avaliar a integridade do eixo somatotrópico e do eixo hipotalâmico-hipofisário-adrenal  continua sendo a insulina R. Na falta dessa, podem ser utilizadas as insulinas rápidas lispro, aspart ou glulisina, nas mesmas doses e preparadas da mesma maneira que a insulina R, conforme descrito: 

·         Administrar por via intravenosa, em bolus, a insulina rápida na dose de 0,1 U/kg de peso, preparada da seguinte maneira: 

o    Diluir a insulina 1:10 (10 U de insulina + 90 U de água destilada ou soro fisiológico) na seringa U100. 

o    Calcular a dose da solução (insulina diluída) a ser administrada (0,1 U da solução/kg de peso x 10). 

Exemplo: dose de insulina diluída a ser administrada em paciente com 30 kg = 0,1 U da solução x 30 kg x 10 = 30 U da solução diluída na seringa de insulina U100. 

·         Considerar reduzir a dose de insulina para 0,05 U/kg em pacientes com peso inferior a 20 kg e/ou com suspeita de hipopituitarismo, insuficiência adrenal ou risco aumentado de apresentar crises convulsivas. 

·         Considerar aumentar a dose de insulina para 0,20 U/kg em pacientes com diabetes tipo 2 ou com doenças que cursam com resistência à ação da insulina (exemplo: síndrome metabólica, glicocorticoterapia crônica). 

·         Caso a glicemia capilar ou venosa não caia a níveis próximos a 40 mg/dL, ou metade do valor basal, até 30 minutos após a administração da insulina, considerar injetar por via intravenosa uma dose suplementar de insulina (em geral, metade da dose inicial, diluída e preparada conforme descrito acima). Nesse caso, o teste deve ser prolongado até 2 horas, com coletas de glicemia, GH e/ou cortisol nos tempos preconizados acima. 

2.    Os tempos de coleta devem ser redefinidos, inserindo obrigatoriamente as dosagens apos 15, 30, 45, 60, 90 minutos, com a coleta aos 120 minutos como opcional, considerando a rápida ação das insulinas lispro, aspart e glulisina.

A SBPC/ML permanece à disposição da comunidade médica e laboratorial para esclarecimentos adicionais e reforça seu compromisso com as melhores práticas em medicina laboratorial.

Referências:

 -Becker RH, Frick AD. Clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics of insulin glulisine. Clin Pharmacokinet. 2008;47(1):7-20. doi: 10.2165/00003088-200847010-00002. PMID: 18076215.

-Lone SW, Khan YN, Qamar F, Atta I, Ibrahim MN, Raza J. Safety of insulin tolerance test for the assessment of growth hormone deficiency in children. J Pak Med Assoc. 2011 Feb;61(2):153-7. PMID: 21375165.

-Yuen KC, Amin R, Cook MB, Rhoads SA, Cook DM. Evaluation of the pituitary function with insulin tolerance (hypoglycaemia) testing: are there any differences using insulin lispro compared to regular insulin? Horm Res. 2008;69(4):233-9. doi: 10.1159/000113024. Epub 2008 Jan 21. PMID: 18204271.

-Yuen KCJ, Johannsson G, Ho KKY, Miller BS, Bergada I, Rogol AD. Diagnosis and testing for growth hormone deficiency across the ages: a global view of the accuracy, caveats, and cut-offs for diagnosis. Endocr Connect. 2023 Jun 12;12(7):e220504. doi: 10.1530/EC-22-0504. PMID: 37052176; PMCID: PMC10305501.

-Uso racional de insulinas no hospital em cenários de desabastecimento de insulinas humanas. Posicionamento Oficial SBD nº 01/2024